La Maison des Duhon 
(d'Eon, Duon)

Membership

 

Name (Nom)__________________________________________________________________________
                     Last (Nom de  famille)                First (prenom)                       Middle (deusiemme prenom)

Name of Spouse (Épouse)_______________________________________________________________

Address (Adresse)__________________________________________________________________________
                            Street (Rue)          City (Ville)              State  (Etat)            Zip Code (Postal Code)   Pays Phone______________________________________________

Fax  (Numéro de télécopieur)__________________________________
Occupation
(Métier)__________________________________________

Hobbies or Special Talent (Passe-temps ou talent spécial)_____________________________________________

Type of Membership  (Type de cotisation):  (Check one)

_______    Family  (Husband & Wife)  (Famille -Mari et femme)$15.00 US Dollar

_______    Individual (Individu)  $10.00 US Dollars

Contributions:  Make check payable to Maison Des Duhons, Inc.
Contributions:  Libellez les chéques à la Maison des Duhon, Inc.

_______ Special Contribution (Contribution speciale)  $100.00 US Dollars

_______  Blue Ribbon Contribution (Contribution Ruban Bleu)  $200.00 US Dollars

Name of Company or Firm (Nom de société)_________________________________
Address of Contributor (Adresse de Contributeur):____________________________________

Type of Business (Type d'affaire):________________________________________________

Please return form and payment to:( Retournez le formulaire et le paiement à):
La Maison des Duhon
824 Duhon Road
Lafayette, La. 70506

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